Ulceras por presión

ÚLCERAS POR PRESION

CONCEPTO:

Se define la úlcera por presión, decúbito o escara como: Lesión de origen isquémico producida como consecuencia del aplastamiento o presión tisular cutánea por compresión prolongada de la misma. Se trata por tanto de una pérdida de sustancia tisular como consecuencia de la hipoxia tisular (efecto isquémico). A todo lo anterior habría que añadir la escasa o nula tendencia a la cicatrización espontánea.

DIFERENCIAS FRENTE A LA ÚLCERA DE ORIGEN VASCULAR:

Se distinguiría únicamente a nivel del mecanismo de formación, siendo en la úlcera por presión la compresión prolongada cutánea la causa de la isquemia tisular mientras que en la segunda el mecanismo etiopatogénico sería un trastorno vascular periférico de las extremidades fundamentalmente inferiores la causa de la isquemia tisular (obstrucción arterial: Trombo tica o embólica, endoarteritis obliterante, etc. o dificultad del retorno venoso: úlceras varicosas, etc.).

MECANISMO DE PRODUCCION:

1º Mecanismo Principal:

El mecanismo fundamental para la formación de una úlcera por decúbito es la existencia de una presión externa que sobrepasa la presión capilar (se establece que para la formación de una úlcera es necesario que la presión que soporta la piel exceda a la de los capilares cutáneos, entre los 16 y los 33 mm. de Hg). La presión intra capilar en el lado arterial asciende a 32 mm. de Hg, en situación de reposo normal aumentando hasta los 60 mm. de Hg, en situación de hiperhemia. Una presión externa superior reduce el flujo sanguíneo capilar originando la isquemia local.

Estudio de Koslac demuestran que una presión externa de solo 60 mm. de Hg, produce cambios degenerativos microscópicos en todos los tejidos, desde la piel hasta el hueso si se mantiene cuando menos una hora.

La isquemia de la membrana capilar origina un aumento de la permeabilidad capilar con la consiguiente vaso dilatación y extravasación del líquido (fase de eritema y edema).

En una primera fase este eritema sería reversible si se reduce completamente la presión externa, con lo que se conseguiría la perfusión de los tejidos y la eliminación de los productos tóxicos o de desecho. Si no desaparece la presión se produce ya una isquemia local intensa de los tejidos con trombosis venosa y alteraciones irreversibles que desembocan en la necrosis y úlceración.

Se produce por tanto la destrucción isquémica del tejido superficial o profundo, añadiéndose además una alteración de los impulsos nerviosos hacia la zona afecta y desde la misma (probable alteración del sistema nervioso vegetativo añadida). Al persistir la alteración de la circulación capilar (por todo lo anteriormente expuesto) con la consiguiente pérdida de tono capilar, se determina una extravasación de plasma, células destruidas, detritus tisulares y sustancias tóxicas que van a suponer el enrojecimiento y el edema de la zona, incluso determinará la presencia de ampollas o flictenas.

Todo esto da lugar en una última fase a la necrosis tisular que determina la formación de una costra de coloración negruzca o escara. De continuar la isquemia tisular esta necrosis irá avanzando en profundidad afectando a tejido celular subcutáneo, fascias, músculo, incluso hueso. En todo ello puede contribuir como un factor agravante fundamental la presencia de infección, que será extraordinariamente frecuente en las úlceras sacrococígeas dada su localización próxima a la zona anal y genital (constituyendo un problema prácticamente inevitable). La infección constituye la complicación más temible de las úlceras por presión y las más grave asociándose a pesar de la antibioterapia selectiva, a una mortalidad significativamente alta por procesos sépticos asociados.

2º Mecanismos secundarios en la patogenia de las úlceras:

Fricción. Cuando el paciente se desliza o es deslizado sobre una superficie que puede o generalmente es irregular y no se toman las precauciones debidas, constituye un mecanismo secundario favorecedor, por la irritación incluso con formación de pequeñas heridas con tendencia ya de por si a la cronicidad por el mecanismo isquémico existente.

Sujeción. Cuando el paciente se encuentra bajo la acción o efecto impuesto del mantenimiento de una determinada posición.

Cortes por fuerza tangencial. De pinzamiento producidas por la laxitud de músculos, ligamentos, tejido subcutáneos y cutáneos, cuando se moviliza al paciente a lo largo de la superficie, incluso con desgarro de vasos sanguíneos (agravamiento de la isquemia).

FACTORES PREDISPONENTES:

  • Edad. Aparecen más frecuentemente en individuos enfermos de edad avanzada (piel generalmente más fina y con pérdida de elasticidad).
  • Alteraciones metabólicas y endocrinas. Estado nutricional afectado por hipoproteinemia, delgadez, deshidratación, hipotensión, desnutrición general o bien la producida en el curso de los procesos neoplásicos, etc.
  • Deficiencias sensoriales y del aparato locomotor. Hemiplejías, hemiparésias, coma, lesión medular e inmovilidad en general.
  • Desorientación espacio-temporal. Estado de confusión en el que el sujeto pierde la noción de su posición en el espacio y en el tiempo.
  • Presencia de incontinencia fecal y/o urinaria. Arteriosclerosis senil, enfermos con presencia de procesos crónicos prolongados, etc.
  • Alteración mecánica. Enfermos fracturados portadores de escayola, férula, aparatos de tracción u ortopédicos.
  • Ciertos medicamentos. Glucocorticoides y quimioterápicos fundamentalmente.
  • Humedad. Sudoración, excreciones, secreciones, etc. Agravados en caso de hipertermia, etc.

FRECUENCIA E IMPORTANCIA:

La úlcera por presión constituye un problema sanitario de extraordinaria importancia dado el amplio número de pacientes afectados y el elevado coste de su tratamiento, transformando un problema meramente sanitario en un problema socio-sanitario. En España se han publicado cifras de 250.000 casos por año de úlceras, datos similares a los obtenidos en otros países. Estas cifras con toda seguridad sean sensiblemente superiores dado que la mayor parte de las estadísticas elaboradas obtienen los datos sobre pacientes ingresados, sin tomar en consideración cifras sobre pacientes domiciliarios o asilados en centros privados de difícil control.

Junto a esto cabe comentar lo elevado del coste del tratamiento de estos pacientes (Shell y Wolcott) señalaron que cada decúbito aumenta el coste de asistencia sanitaria en 5.000 dólares. En el año 1977 el coste de tratamiento de las úlceras de decúbito en Estados Unidos se cifró en un mínimo de 883 millones de dólares.

A este coste económico hay que añadir que el problema de una escara puede agravar el pronóstico del enfermo, aumentando el riesgo de posibles infecciones y complicaciones metabólicas, prolongar la estancia hospitalaria, sobrecargar de trabajo al personal sanitario, y determinar en muchos casos el internamiento del paciente por parte de la familia en una institución asistencial generalmente de carácter privado ante la impotencia por parte de los mismos de tratar adecuadamente el problema. Así mismo cabría reseñar la imagen negativa que de una institución sanitaria en su conjunto determina, la presencia de una escara, al poder atribuirse su aparición a una falta de calidad asistencial.

Por todo lo anteriormente expuesto la elaboración de medidas encaminadas a la prevención y tratamiento de las úlceras de decúbito tienen una doble utilidad por un lado el beneficio en cuanto al alivio del paciente y por otro un claro beneficio socio-sanitario, mayor en el caso de aquellas medidas que presentan la ventaja adicional de un menor coste. Cabe destacar que cualquier medida de tipo preventivo pasivo presentara además la ventaja de una descarga de trabajo del personal asistencial encargado de la vigilancia y tratamiento de pacientes con riesgo de presentar como complicación la aparición de una úlcera por presión.

MANIFESTACIONES CLINICAS

Datos subjetivos:

El dato subjetivo más destacado es el dolor. En el paciente encamado y consciente sin trastorno de la sensibilidad y que puede moverse libremente en la cama, irá cambiando de posición e inconscientemente, liberando de presión los puntos de apoyo, incluso durante el sueño, como consecuencia de la incomodidad, irritación, hipersensibilidad o dolor al permanecer en una determinada posición por un espacio de tiempo.

Sin embargo este mecanismo defensivo desaparece cuando el paciente tiene alteración de la sensibilidad, trastorno de la conciencia o una inmovilidad impuesta por su enfermedad.

Es importante conocer que el síntoma dolor suele aparecer en una fase inicial para desaparecer o ceder una vez aparecida la úlcera.

Datos objetivos:

La localización de las úlceras por presión suele ser fundamentalmente, sobre las prominencias óseas (sacro, talón, codo, etc.) y es en estas localizaciones donde principalmente debemos esperar su aparición.

Los signos fundamentales que aparecen son:

  • Enrojecimiento cutáneo externo. Presentado en forma de un eritema.
  • Temperatura elevada de la piel.
  • Emblanquecimiento por la presión. Esta puede ponerse de manifiesto con la simple presión del dedo observando si desaparece el eritema después de presionar o si persiste.
  • Ampolla o flictena. Generalmente rellena de serosidad.
  • Edema. Debe practicarse la palpación a nivel de las prominencias óseas, para apreciar la presencia de esponjosidad o bien fóvea (depresión dentro de la zona edematosa).
  • Maceración de la piel. Siendo fundamental en su producción, el contacto prolongado con el sudor, orina, heces, actuando además como un factor contribuyente y de riesgo para aparición de posibles complicaciones.
  • Coloración azul-violácea con esfacelo tisular de escara. Se presenta en la fase más avanzada. La escara va aumentando de tamaño más en el plano profundo que en el superficial muy adherente y de difícil eliminación.
  • Secreción. En el fondo de la úlcera cuando esta infectada, se puede apreciar una capa espesa de pus de coloración verde grisácea. Cuando hay presencia de infección, esta se pone de manifiesto además, por la aparición de signos locales (rubor, calor, linfangitis, adenopatía, fiebre, síntomas generales).
  • Denudación tisular. En casos avanzados la úlcera presenta en su fondo la presencia de aponeurosis o incluso de hueso (sobre todo en zona sacrococígeas y trocánteres).

CLASIFICACION:

Existen diversas clasificaciones:

GROTT las divide en Superficiales o benignas y Profundas o malignas.

GUTMANN describe las siguientes fases:

  • Eritema transitorio.
  • Eritema permanente, formación de la úlcera o edema.
  • Afectación de las zonas más profundas con necrosis.

OTROS AUTORES describen cinco fases:

  • PREÚLCERA similar al eritema transitorio, ocasionado por trastorno circulatorio transitorio.
  • GRADO I. Con presencia de pérdida de continuidad de la piel a nivel de la epidermis superficial y capas subepidérmicas de la dermis.
  • GRADO II. Úlcera que afecta a todas las capas de la dermis y se extiende al tejido celular subcutáneo.
  • GRADO III. Úlcera necrótica que se extiende al plano aponeurótico del músculo.
  • GRADO IV. Úlcera necrótica que se extiende a la fascia, hueso, etc.

PREVENCION:

  • Identificación de los pacientes en riesgo. Aquellos que presentan los factores predisponentes antes descritos.
  • Establecimiento de las medidas preventivas adecuadas:
  • Valoración exhaustiva de las condiciones de la piel.
  • Valoración especial de las condiciones físicas: obesidad, delgadez, anciano, caquexia, coma, confusión temporoespacial, alteración metabólica, etc.
  • Vigilancia extrema de la piel. De sus características, color, textura, turgencia, vascularización, humedad, temperatura, etc.
  • Esta vigilancia debe extremarse a nivel de las prominencias óseas.
  • La aparición de un edema cutáneo, diabetes, disminución de la tasa de hemoglobina y proteínas deben obligar a tomar medidas preventivas urgentes ante el riesgo potencial de aparición de úlceras que comportan.
  • Higiene. Limpieza de la piel sin alterar el pH ácido de la misma, ni privarla de su emulsión natural protectora (ácidos grasos). El uso de jabones clásicos altamente cáusticos e irritantes, aunque eliminan las bacterias, dañan también el manto ácido, favoreciendo la aparición de alteraciones cutáneas, entre ellas las úlceras.
  • Sequedad de la piel. Debe efectuarse un buen secado de la piel. Es fundamental el empleo de materiales absorbentes que alejen la humedad de la piel.
  • Fricciones. Evitar una sequedad excesiva de la piel, mediante el empleo de cremas hidratantes. Se debe intentar mantener al paciente en una situación intermedia, dado que la extrema sequedad, permitiendo la fricción y el roce, ni la extrema humedad, favoreciendo la maceración, son aconsejables para el paciente.
  • El empleo de dispositivos afelpados para la prevención de las fricciones resultan de nuevo eficaces para la prevención de los decúbitos. Puede ser también útil la aplicación de masajes cutáneos con las mismas cremas hidratantes o con alcohol alcanforado, para favorecer la vaso dilatación con facilitación de la afluencia sanguínea.
  • Masajes. Sobre todo cuando se cambia de posición al paciente, aprovechando para masajear las zonas que han estado soportando la presión.
  • Cambios posturales. Constituye uno de los mecanismos de prevención fundamentales. Es necesario hacer comprender al paciente la importancia de efectuar cambios posturales frecuentes. Estos cambios deben efectuarse como mínimo cada tres o cuatro horas y siguiendo una rotación determinada y respetando las posiciones anatómicas. El peso del cuerpo debe ser repartido uniformemente para descargar de presión y evita dolores musculares y las contracciones compensatorias.
  • Descarga de presión. En física, la presión de un punto es resultado del cociente entre la intensidad de la fuerza y la superficie sobre la que se ejerce. A igualdad de fuerza, cuanto mayor sea la superficie, menor será la presión resultante. Por ello es siempre necesario el aumentar la superficie con la consiguiente distribución del peso. Todos aquellos mecanismos que tienden a este fin, empleo de superficies de descarga de peso (sustancias símil piel de cordero), cojines que descarguen de presión las zonas susceptibles, etc., serán de extrema utilidad para la prevención de los decúbitos. En las movilizaciones ha de tenerse cuidado de nunca arrastrar al paciente sobre la cama con la consiguiente fricción. De nuevo el empleo de superficies que minimicen la fricción, resulta extraordinariamente útil para el tratamiento de estos pacientes.

OTROS METODOS DE PREVENCION

  • Fisioterapia pasiva. Movimientos pasivos de miembros y articulaciones con mantenimiento de una buena irrigación, en pacientes inconscientes o paralizados.
  • Espuma adhesiva.
  • Funda tubular precortada y guarnecida con espuma.

JUSTIFICACION DEMOGRAFICA:

Constituye un dato comprobado estadísticamente el progresivo envejecimiento de la población.

Este envejecimiento depende de varios factores:

  • En un primer lugar de un descenso de la mortalidad. Los avances de la ciencia médica en cuanto al diagnóstico, prevención y tratamiento de los procesos morbosos ha traído consigo un descenso de la mortalidad, esto se pone de manifiesto sobre todo, en cuanto al descenso de la mortalidad infantil y la debida a procesos infecciosos.
  • En un segundo lugar y unido a lo anterior el descenso de la cifra de natalidad, constituye un factor fundamental en cuanto al envejecimiento progresivo de la población.
  • Todo ello origina un aumento en cuanto a la esperanza de vida, de tal manera que la esperanza de vida al nacimiento en España en el año 1900 se encontraba en torno a los 35 a 40 años, mientras que en el año 1980 esta se encontraba alrededor de los 70 a 75 años. Así mismo la esperanza de vida a los 50 años en el año 1900 se encontraba en torno a los 10 a 20 años por encima de esta edad, mientras que en el año 1975 esta cifra ascendía a una media en torno a los 26 años.
  • Todos los factores anteriormente expuestos hacen prever con toda seguridad un incremento de la población anciana, con el consiguiente incremento de la patología que este grupo de edad experimenta y entre ellas el aumento de frecuencia de la patología por úlceras por presión que este grupo de edad experimenta.

JUSTIFICACION DEL EMPLEO DE LA PIEL SINTETICA SIMIL PIEL DE CORDERO COMO PREVENTIVO Y COADYUVANTE DEL TRATAMIENTO DE LAS ÚLCERAS POR DECUBITO

Como hemos observado en el desarrollo de toda esta exposición la lucha frente a los mecanismos de producción de las úlceras por decúbito constituye el elemento fundamental para la prevención y tratamiento de las mismas.

La presencia de un elemento afelpado, por un lado contribuye a una descarga de presión (efecto cámara de aire). Como veíamos, no existe úlcera por presión, sin que exista una presión superficial que exceda a la de los capilares cutáneos, con el consiguiente efecto isquémico. La piel sintética presentada por LAKEN IBERICA, S.A. presenta la ventaja añadida /en el caso de la sábana ajustable) de cubrir toda la piel del paciente, el factor añadido de ser perfectamente ajustable (ajuste perfecto a las cuatro esquinas del colchón Ualf de eficacia probada a lo largo de los años) suma el efecto de minimizar las fuerzas de sección transversal, al disminuir la producción de pliegues o arrugas en la superficie. Esta superficie disminuye al máximo la fricción constituyendo un elemento sobre el que se facilita el deslizamiento. A todo lo anteriormente expuesto se suma el factor de constituirse en un elemento absorbente que aleja la humedad de la piel del paciente minimizando el riesgo de maceración de la piel por secreciones, orín, etc, consiguiendo una sequedad óptima de la piel.

Si añadimos el hecho de constituir un elemento asequible frente a otros existentes en el mercado, tendremos una optimización coste-beneficio.

Frente a estos beneficios objetivables, la piel sintética Ualf, añade un efecto demostrado de confort para el paciente, avalado por estudios que demuestran un aumento y mejora del descanso en cama (horas de sueño) en los mismos.

El adaptar este tipo de material a todo tipo de cojines permite optimizar al máximo su utilidad.

Estudiando las zonas más predispuestas a la aparición de úlceras por decúbito, zonas sacrococígeas, nuca, codos, talones, etc., nos ha permitido elaborar diferentes dispositivos utilizando la piel sintética para la prevención y tratamiento de las mismas.

Elaborada en poliéster 100%, con una altura de pelo de 20 mm., y con un peso aproximado de 7550 gr.. por metro cuadrado.

VENTAJAS:

Puede ser colocado directamente en contacto con la piel, siendo esta su forma indicada de utilización,

dado que se trata de un producto completamente atoxico e hipoalergénico.

  • No facilita el desarrollo bacteriano.
  • Lavable (en maquina y con centrifugado).
  • Esterilizadle (autoclave 30 minutos a 6-8 kg./cm.2 de presión y hasta 125º C.).
  • Alta duración (demostrada aun después de lavados frecuentes).

INDICACIONES:

– Constituye un método ideal de prevención de las úlceras de decúbito, dado que permite cubrir toda la superficie cutánea en contacto posible, del paciente.

– Actúa como método de prevención y tratamiento de las úlceras por presión al:

  • Permitir una descarga de presión (elemento imprescindible para la formación de los decúbitos) al constituirse en una superficie afelpada y uniforme. Minimizando al máximo el mecanismo de fricción, cuando se procede a los inevitables deslizamientos del paciente.
  • Reduce la aparición de fuerzas de sección tangencial, dado que se trata de un elemento ajustable, y por tanto evita la formación de pliegues o arrugas previniendo la aparición de pinzamientos incluso secciones vasculares. Este mecanismo coadyuvante en la patogenia de las úlceras es particularmente importante en el sujeto de edad avanzada o en el que presenta una hemiparésia fláccida con gran disminución del tono muscular.
  • Combate la humedad producida o bien, por una incontinencia urinaria asociada o bien por sudoración (hipertermia), secreciones, etc. al tratarse de un medio absorbente que aleja la humedad de las zonas de contacto con la piel, minimizando la maceración.
  • Durante el tratamiento de una úlcera ya establecida, constituye un método coadyuvante fundamental, dado que no se puede esperar resultados en el tratamiento de la misma si no desaparecen o se reducen los factores patogénicos desencadenantes (presión externa, fricción, etc.). De tal manera que en una primera fase (eritema transitorio o preúlcera) la desaparición de los mecanismos patogénicos puede determinar la curación completa de la misma.

Determinados estudios demuestran la posibilidad de la influencia de la temperatura cutánea en la patogenia de las úlceras por presión (T.Howell). Motivados en la especial localización de las mismas en determinadas zonas corporales (puntos de presión o prominencias óseas) y pensando en que el mecanismo patogénico fundamental (necrosis isquémica por presión externa) era de deducir que el estado de suministro de sangre local pudiese ser un factor crítico, en base a ello se tomaron determinaciones de la temperatura cutánea en los sitios mencionados, comparándolos con determinadas zonas próximas.

Obteniendo una diferencia de temperatura entre las citadas zonas y las de comparación significativamente más bajas. Esto frente a una primera utilidad de permitir mediante estudios termográficos la localización preferente de puntos donde es previsible esperar la aparición de un decúbito en un paciente predispuesto, permiten sacar en conclusión que una ligera elevación de la temperatura cutánea, mediante un efecto vasodilatador, actúe como un mecanismo preventivo.

La piel sintética símil piel de cordero permite conseguir este efecto o al menos un enfriamiento de las zonas propensas.

  • En la mayor parte de los protocolos para la prevención o tratamiento de las úlceras por presión al valorar la utilidad de un determinado dispositivo se evalúan entre otros, el bienestar del paciente, la facilidad de aplicación, la economía y las ventajas ya antes descritas de la sábana de piel, todo ello hace de ella un elemento de extraordinaria utilidad para la prevención y tratamiento de los decúbitos.

INDICACIONES:

  • Prevención de las ulceras por presión o decúbitos en general. Especialmente indicada para la prevención de su aparición en individuos especialmente predispuestos (edad avanzada, alteración endocrino metabólica (diabetes, etc), individuos con afectaciones que conducen a alteraciones o deficiencias sensoriales o del aparato locomotor (hemiplejías, hemiparésias, coma, lesión medular, etc.)
    Inmovilidad en general. Desorientación espacio temporal), aquellos que presentan alguna de las anteriores o varias junto con alteraciones que favorecen su aparición (incontinencia urinaria, humedad en general, etc).
  • Como coadyuvante en el tratamiento de las mismas, al constituirse en un elemento que favorece la descarga de presión, evita el enfriamiento cutáneo de las zonas predispuestas, minimiza la fricción y las fuerzas de sección tangencial producidas al deslizar al paciente sobre la superficie externa. Favorece la sequedad de la zona afectada al permitir la circulación de aire y absorber la humedad. Añadiéndose la ventaja de ser fácilmente lavable y esterilizable (establecimientos hospitalarios).
  • Como método de prevención o tratamiento de las ulceras por presión a nivel domiciliario. Es en este campo donde la sábana piel puede presentar su máxima utilidad frente a otros medios, por su fácil utilización, limpieza, etc.
  • Estudios efectuados demuestran la utilidad de la misma en cuanto a mejorar y prolongar el descanso en la cama. Prolongación del tiempo de sueño en 1 o 2 horas más de lo habitual en un 15% de los pacientes estudiados en residencias de ancianos de la zona de Madrid, con un 90% de mejoría de la calidad de sueño.
  • En el estudio anteriormente mencionado se constato un beneficio, ya observado por otros autores, al conseguirse un alivio de los dolores de tipo reumático (objetivable mediante disminución del consumo de analgésicos o antiinflamatorios no esteroideos, mejoría de la movilidad, etc). Otros estudios avalan estos resultados constituyéndose la sábana de piel, como elemento de utilidad como coadyuvante de la rehabilitación y otras medidas terapéuticas de las dorso lumbalgias de diversa etiología.